ตราสมาคม

สมาคมพยาบาลและบุคลากรด้านจักษุไทย

ระบบสมัครรับเลือกตั้งเป็นกรรมการสมาคมฯ

กรอกข้อมูลผู้สมัคร (ระบบจะจัดหน้าพิมพ์ A4 ให้อัตโนมัติในหน้าเดียว)

ใบสมัคร

รับเลือกตั้งเป็นกรรมการสมาคมพยาบาลและบุคลากรด้านจักษุไทย

ชื่อ นามสกุล (นามสกุลเดิม) อายุ ปี
ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)
ที่อยู่ปัจจุบัน
รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ (บ้าน) มือถือ
ที่อยู่ที่ติดต่อได้สะดวก
เลขใบประกอบวิชาชีพการพยาบาลพยาบาล ออกวันที่
เลขที่สมาชิกสมาคมฯ ปีพ.ศ. รวมเวลาเป็นสมาชิกสมาคมฯ ปี
สถานที่ปฏิบัติงาน โรงพยาบาล
ตั้งอยู่เลขที่ ตำบล อำเภอ
จังหวัด โทรศัพท์
E - mail
ประวัติการทำงานที่หน่วยตรวจ/หอผู้ป่วย/ห้องผ่าตัดเกี่ยวกับทางจักษุเป็นเวลา ปี
กิจกรรมหรืองานที่ท่านเคยทำร่วมกับสมาคมสมาคมพยาบาลและบุคลากรด้านจักษุ
ไทย
กิจกรรมหรืองานที่ท่านเคยทำร่วมกับสมาคม / องค์กร อื่นๆ
นโยบายหรือแนวคิดที่จะพัฒนากิจการของสมาคมฯ

ลงชื่อ

( )

ผู้สมัคร