ใบสมัครรับเลือกตั้งเป็นกรรมการสมาคมพยาบาลและบุคลากรด้านจักษุไทย

ประกาศ: ปิดรับสมัครแล้ว

ขณะนี้ระบบได้หมดเขตและปิดรับสมัครรับเลือกตั้งเป็นกรรมการสมาคมพยาบาลและบุคลากรด้านจักษุไทยแล้ว ขอขอบคุณทุกท่านที่ให้ความสนใจ

กรอกข้อมูลผู้สมัคร (ปิดระบบ)

ชื่อ

นามสกุล

(นามสกุลเดิม)

อายุ (ปี)

ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)

ที่อยู่ปัจจุบัน

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์ (บ้าน)

มือถือ

ที่อยู่ที่ติดต่อได้สะดวก

E-mail

เลขใบประกอบวิชาชีพการพยาบาลพยาบาล

ออกวันที่

เลขที่สมาชิกสมาคมฯ

ปีพ.ศ.

รวมเวลาเป็นสมาชิกสมาคมฯ (ปี)

สถานที่ปฏิบัติงาน โรงพยาบาล

ตั้งอยู่เลขที่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

โทรศัพท์ (สถานที่ทำงาน)

ประวัติการทำงานที่หน่วยตรวจ/หอผู้ป่วย/ห้องผ่าตัดเกี่ยวกับทางจักษุเป็นเวลา (ปี)

กิจกรรมหรืองานที่ท่านเคยทำร่วมกับสมาคมสมาคมพยาบาลและบุคลากรด้านจักษุไทย

กิจกรรมหรืองานที่ท่านเคยทำร่วมกับสมาคม / องค์กร อื่นๆ

นโยบายหรือแนวคิดที่จะพัฒนากิจการของสมาคมฯ

รูปถ่ายผู้สมัคร